大阪府議会議員　三浦とし子

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平成１９年３月６日（水）　定例会健康福祉常任委員会

大阪府議会議事録より転載

◆（三浦寿子君）　おはようございます。公明党の三浦寿子でございます。私から三点にわたり質問をさせていただきます。
　　まず初めに、介護予防、地域リハビリテーションの推進についてお伺いいたします。
　高齢者のリハビリテーションについてなんですが、例えば高齢者の要介護状態の主要な原因疾患になっている脳卒中のリハビリテーションにつきましては、発症の早期からリハビリテーションに取り組み、回復期リハビリテーション病院から在宅へと円滑にリハビリテーションを続けていくことが大切であると聞いております。しかしながら、病院でのリハビリを終了しても、在宅に戻った高齢者は、通所リハビリテーションサービスを利用しようとしても、利用者のニーズに合ったプログラムがないとか、いわゆるＱＯＬ－－クオリティー・オブ・ライフという生活の質の高い状態を実現できなくて、その結果、家族の介護負担が大きくなっている現状というのがございます。
　高齢者がその人らしく尊厳を持って生き生きと暮らしていくためにも、生活の質を低くしないようなリハビリテーションやケアが地域にも必要であると思います。これからは、身体機能の改善を目的とする機能訓練を中心としたリハビリテーションだけでなく、高齢者一人一人の状態に応じた自立支援や生活の質の向上を目指して、保健や医療、福祉及び生活にかかわる人々や機関が連携協力し合って、身近な地域に根差したリハビリテーションを推進していく時期に来ているのではないかと思います。地域リハビリテーションを推進していくことは、介護予防の視点からもとても重要であると思います。
　回復期リハビリテーション病院等でのリハビリテーションにより、身体機能が自立に近い状態で退院され、在宅に戻られる方が多くいらっしゃいます。私の母も、実はこういったリハビリテーション病院に一時お世話になりまして、そのときは元気に大変自立して、かなり元気に戻ってきたんですが、残念ながら地域にリハビリテーション機能を有する施設がないということで、また入院する前の状態に戻ったという現状がございます。
　そういった中で、在宅に戻られて、そういう住みなれた地域で安心して生活できるよう、生活機能及び生活の質が低下しないような生活重視のリハビリテーションの継続が求められておりますが、本当にそういう意味では現状は不十分な状況ではないかと私は思っております。病院から在宅にサービスが切れ目なくつながるように医療と介護の連携を促進し、生活機能の維持向上を目指した維持期のリハビリテーションサービスの充実について早急に対策を講じていく必要があるのではないでしょうか。　まず、府内の高齢者の地域リハビリテーションの現状とこれまでの府の取り組みについてお伺いいたします。

◎高齢介護室介護支援課長（泉潤一君）　御指摘のとおり、高齢者の自立を支援していくためには、身近な地域で利用者の状態に応じた適切なリハビリテーションが提供される体制の整備が必要であると認識しております。
　大阪府におきましては、地域リハビリテーション推進事業を実施いたしまして、急性期、回復期、維持期に至りますリハビリテーションサービスが切れ目なく効果的に提供されるシステムづくりについて取り組んでまいりました。この間、府内の六つの二次医療圏で急性期病院と回復期病院の病院連絡会が設置されるなど、急性期から回復期の病院間連携は進んできております。
　また、リハビリテーション技術の普及に関しましては、府が各二次医療圏で一カ所、リハビリテーション専門病院を地域リハビリテーション地域支援センターとして指定いたしまして、リハビリテーション実施機関の従事者に対します研修や実地指導などをしていただいているところでございまして、医学的リハビリテーションの充実を図ってまいったところでございます。
　委員御指摘のとおり、今後は病院退院後の在宅における身体機能の維持及び生活機能の維持向上を目指したリハビリテーションの充実についての対策が必要であると認識しておるところでございます。

◆（三浦寿子君）　昨年の九月議会の代表質問で、我が党は高齢者の健康増進と介護予防の推進について質問をさせていただきました。昨年四月の医療保険のいわゆる診療報酬改定で、リハビリテーション医療については発症から最大百八十日という受診期間の上限が設けられました。一部新聞報道ではリハビリ難民という言葉が使われるなど、医療現場や患者の不安は増しております。地域リハビリテーションの推進が極めて重要であるとの認識に立ち、いわゆる病院退院後にも必要なリハビリテーションを地域で受けることができるよう、今後の対策について知事の所見を伺ったところでございます。
　知事は、地域リハビリテーションについては、医療と介護の適切な連携や身近な地域におけるサービスの充実が急務であると認識しており、今後そのためのモデル事業を実施し、退院患者が在宅生活へ円滑に移行できるよう、地域の支援体制のあり方について検討していくとのことでした。知事が説明されましたモデル事業においての今現在具体的な府としての取り組みをお伺いしたいと思います。

◎高齢介護室介護支援課長（泉潤一君）　病院を退院後の在宅における維持期のリハビリテーションの推進につきましては、大阪府高齢者介護予防・地域リハビリテーション推進委員会の専門部会といたしまして、昨年十一月に医療と介護の連携方策の検討などを行うため維持期検討部会を設置したところでございます。部会におきましては、モデル事業を通じて、病院から在宅へ適切なサービスを切れ目なく効果的につなぐシステムづくりやサービスの提供体制の整備などについて具体的な検討を行っております。
　モデル事業の概要を御紹介いたしますと、昨年十月から池田市におきまして病院と在宅をつなぐ仕組みづくりを目指しまして、地域の介護予防、生活支援にかかわるさまざまな機関によるネットワーク会議を立ち上げたところでございます。そこで、主治医とケアマネジャーの方々との連携方策の検討、あるいは介護サービス事業者の現況の把握などを行っているところでございます。
　連携方策の検討につきましては、十月から十二月までに、病院から在宅に戻られた方で、介護度が要支援一から要介護三までの認定を受けた方を地域包括支援センターが訪問調査しております。事例検討を通じまして、心身機能の維持改善状況の把握、サービスの利用状況、連携についての問題点などの検討を行っているところでございます。
　また、介護サービス事業者の現況調査につきましては、運動機能向上あるいは口腔機能向上などのリハビリテーションプログラムの実施状況、それから介護予防事業の特色、関係機関との連携につきまして現状や問題点などを調査中でございます。
　今年度末までに、病院を退院後の在宅高齢者に対する支援体制のあり方につきまして課題の整理を行ってまいりたいと存じます。

◆（三浦寿子君）　病院と在宅をつなぐ仕組みづくりは大変重要な課題であると考えますので、より一層の取り組みをお願いしたいと思います。
　また、あわせて利用者一人一人の状態に応じた適切なリハビリテーションが提供されるよう、サービスの質の確保についての対策も必要であると考えます。
　先日の新聞報道によりますと、厚生労働省はリハビリ制限の受け皿として、二年後の介護報酬改定に向けて、介護保険を使ってリハビリだけを集中して行う新たな通所リハビリの個別・短時間型サービスの導入についての検討を始めるとの記事が出ておりました。医療のリハビリが専門家によって個々の体調に合わせて実施されるのに対して、現行の通所リハビリは一時預かりの役割が大きく、ほとんどが半日コース、集団体操やレクリエーションをリハビリのかわりにする施設も少なくない状況で、医療保険の上限後もリハビリを必要とする人のニーズを満たしていないとの問題点が指摘されていたところでございます。
　このように、国としても介護保険サービスにおけるリハビリテーションの質の向上を考えているようですが、府としてはサービスの質の確保について独自にどのような対策を講じられているのでしょうか、今後の方策についてお尋ねします。

◎高齢介護室介護支援課長（泉潤一君）　御指摘のとおり、介護予防効果のあるリハビリテーションが提供される体制づくりが重要であると認識しております。
　サービスの質の確保につきましては、先ほどお答えいたしました池田市における検討結果をもとに、来年度新規事業として新たにモデル地域を選定いたしまして、地域包括ケア体制整備推進事業の実施を通じて検討してまいります。
　具体的には、リハビリテーションに関しますサービス事業者情報を調査いたしまして、その情報を地域包括支援センターに集積させる仕組みを検討いたします。その結果を踏まえまして、リハビリテーションの専門病院であります地域リハビリテーション地域支援センターがサービス事業者に対してリハビリテーションの技術を府域に普及させることによりまして、サービスの質の確保を図ってまいりたいと考えております。

◆（三浦寿子君）　ただ、幾らサービスの質の高い事業所を確保したとしても、それが具体的な利用につながらなければ何の意味もないと思います。そこで、大切なのは、介護支援専門員や主治医、地域の関係機関等の連携、在宅と施設の連携など、地域において多職種相互の協働等により連携することです。そして、高齢者が住みなれた地域で暮らし続けていくことができるよう、個々の高齢者の状況や変化に応じて包括的、継続的に支援していく体制づくりであると考えますが、こうした体制を築いていくためには、その中核機関である地域包括支援センターの役割は大変重要であると思います。
　地域包括支援センターは、総合相談支援や権利擁護、また虐待防止や介護マネジメントなど多くの事業を抱えておりますが、介護予防のケアプラン作成に追われて、その他の業務に十分対応できていない現状にあると思います。このような現状にかんがみ、地域包括支援センターの体制整備については具体的にどのように府として取り組んでいかれるのか、所見をお伺いいたします。

◎高齢介護室介護支援課長（泉潤一君）　委員御指摘のとおり、在宅におきます利用者一人一人の状態に応じました適切なサービスを提供するためには、利用者の生活ニーズを把握し、介護保険サービスだけでなくて、市町村の保健福祉サービスや家族、近隣の住民の方々、ボランティアの皆さんなど、地域のさまざまな主体がかかわり支援していくことが必要であると認識しているところでございます。
　府といたしましては、地域における病院、かかりつけ医、ケアマネジャー、サービス事業者の方々など関係機関の協働によります包括的な支援体制、いわゆる地域包括ケアの構築に向けまして、モデル事業を通じて市町村とともに仕組みづくりの検討を行いたいと考えております。
　その検討結果を踏まえまして、平成二十年度末の第四期介護保険事業計画策定に向けまして、府内市町村を初めとする関係機関向けに、在宅における医療と介護の連携のあり方に関するガイドラインを作成したいと考えております。
　また、地域包括支援センターに対する運営マニュアルなどの作成や研修、地域におけるネットワーク構築のノウハウの提供などの支援を行ってまいりまして、このモデル事業で得た成果を普及させることによりまして、地域包括支援センターの体制整備を図ってまいりたいと存じます。

◆（三浦寿子君）　またよろしくお願いします。
　続きまして、介護老人保健施設の機能活用検討事業について質問させていただきます。
　介護老人保健施設は、介護保険法の中に、施設サービスの計画に基づいて、看護、医学的管理下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことにより、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることとともに、その者の居宅における生活への復帰を目指すものでなければならないとあります。
　しかしながら、私は、介護老人保健施設が本来の機能を必ずしも果たしているとは言えないと思っております。私も幾つかのこういった老健施設というのを見さしていただいたんですが、ちょっと現状とかけ離れているなと思ったこともございます。そういった中で、今回大阪府が行おうとされている十九年度新事業の中で、介護老人保健施設機能活用検討事業というのは、在宅復帰支援機能を強化するための事業と期待するのですが、内容についてお聞かせいただけますでしょうか。

◎高齢介護室施設課長（計盛健次君）　介護老人保健施設は、要介護高齢者が在宅復帰を目指すリハビリテーション施設として位置づけられておりますが、平成十七年の国の調査結果によりますと、老健の入所者のうち半数近くの方が在宅での生活が可能であるとされており、また平均在所日数も四百九日と長期に及んでおります。府としては、このような状況から、老健本来の役割を果たすために在宅復帰支援機能を強化することが必要であると考え、お示しの介護老人保健施設機能活用検討事業を来年度実施してまいります。
　この事業では、入所者の家庭環境や住まいの状況等の実態や在宅に戻れない理由などを調査し、在宅復帰を促進するためにどのような手だてが有効か検討を行い、その成果を広く各施設に周知してまいりたいと存じます。
　また、この事業では、本年度から入所者の在宅復帰の支援を目的として導入されたサテライト型小規模老健の機能に着目をし、来年度モデル事業として在宅復帰した方へのリハビリテーションサービスなどを提供する在宅生活支援拠点としてサテライト型小規模老健を設置し、その成果を検証の上、府域への普及に努めてまいりたいと存じます。

◆（三浦寿子君）　ただいまの答弁では、サテライト型小規模老健の機能に着目して来年度モデル事業としてそれを設置し、成果等について検証し普及していくとのことでしたが、このモデル事業の目的や効果についてもう少し詳しく説明してください。

◎副理事兼家庭支援課長（松風勝代君）　本府といたしましては、里親の推進を図り、里親委託率を上げますためにさまざまな努力をしてまいりました。しかし、委員御指摘のように、施設入所や里親委託が必要な児童のうち里親委託は三・三％と、なかなか進んでいない現状にございます。
　その要因といたしましては、社会全般における子育て意欲が低下していることや里子の人生を引き受けることに対する不安、負担感など、里親になることへのハードルの高さがあると考えております。また、里子の実親が、里親に子どもがなついてしまうかもしれないという不安から里親への委託を望まないことが多いこと、さらに里子候補の性別、年齢などが里親の希望と合いにくいことなどの要因によるものと考えております。

◆（三浦寿子君）　こども・未来プランにおいては、平成二十六年度の里親委託率を一五％とする計画となっておりますが、この計画についてどのように考えていらっしゃるのでしょうか。
　また、大阪府において、里親委託を推進するためのこれまでの取り組みと、今後、この一五％の計画目標、これをどのように取り組んでいこうとされているのか、教えていただけますか。

◎高齢介護室施設課長（計盛健次君）　本事業は、御説明いたしましたとおり、介護老人保健施設の在宅復帰支援機能の強化を目的に実施するものでございまして、入所者の在宅復帰における家族等の負担の増加や在宅において症状が悪化した場合の本人及び家族の不安等の解消を図るため、地域の中に二十九人以下のサテライト型小規模老健を設置し、百八十日を入所期限とする中期入所に加え、ショートステイや通所リハ、訪問看護、診療所などの機能を持たせ、住みなれた地域での生活を支援するものでございます。
　特にサテライト型小規模老健では、本体施設と一体的に運営することで、本体施設が有する医療、介護の機能を二十四時間体制で地域に展開できることから、高齢者御本人や家族への安心が確保され、在宅復帰の推進が図られるものと考えております。

◆（三浦寿子君）　ありがとうございました。大阪府としてもこの事業に新たに取り組んでいかれるということで、また期待をしたいと思います。
　本当にこういった中でいろんな介護サービスが充実していくんですが、二〇〇〇年四月から始まった介護保険制度の最大の特徴というのは、それまでの役所による措置から利用者によるサービスの選択と契約に大きく変わったというところにあるのではないかと思います。ただ、サービスを受けたくても、なかなか利用待ちということでサービスを受けられないのが現状ではないかと思うんですが、都市部を中心に民間事業者が次々と参入する中、利用者からは、サービスを選んで契約するにも、うわさや口コミ頼りで十分な情報がないとの不満が高まっているのが現状ですし、私たちも、本当に高齢介護をしなければいけない立場の人はこれが現状ではないかと思います。
　確かに、昨年度から国からの指定でサービス事業者の情報公開というのが制度化されております。そういった中でも、まだ不十分ではないかと私も思っておりますが、一部の市や都道府県で第三者機関の評価システムを導入して利用者の不満にこたえるなど、またサービス事業者の質の向上につなげているという都道府県もあると聞いております。
　こういった第三者機関の導入を推進した背景には、事業者の中には、架空請求等の不正を行う事業者の発覚やサービス事業者の質の低下など、問われる課題が多いという点からこういったサービスが提供されていると聞いております。事業者が指定基準を満たしていれば、いわばこういったサービスというのはだれでも参加できる。そして、ある事業者などは利益のみを追求するような、そういった業者が参加しているという問題もあるのではないかと思います。
　ちょっとここで聞きたいんですが、大阪府は、これまでにこういった架空請求等の不正を行う事業者というのは過去にどれぐらいあったのでしょうか。ちょっとお伺いしたいと思います。

◎医務・福祉指導室事業者指導課長（中田敏夫君）　大阪府の方で指定取り消しを行いました事業者数は三十一件に上っております。

◆（三浦寿子君）　そういった事業者の発覚は、どういったところから事実を確認されているのでしょうか。

◎医務・福祉指導室事業者指導課長（中田敏夫君）　大阪府の方へいろんな通報がございますけれども、一つは元従業員からの通報、それから現在各市町村におきまして介護保険を利用された方には利用通知を出しております。そういった利用通知を見られて利用者からの通報、そういったものが主なものでございます。

◆（三浦寿子君）　そういった内部告発や利用者のいわゆる情報提供というのがあって、不正が発覚したり、事業者の実態が掌握できるということで今聞いておりましたが、大阪府としては、内部告発や外部からの情報提供の専用の窓口とか、そういうのは設けられているのでしょうか。

◎医務・福祉指導室事業者指導課長（中田敏夫君）　利用者からの苦情、通報といいますのは、一義的には市町村がお聞きする仕組みになっております。その中で事業者に関する問題がございました場合は、市町村の方から大阪府、私ども指導監査を担当する部局へ報告がございます。その中で、市町村と府の中で協議をしながら事業者に対する指導を行っているというのが現状でございます。

◆（三浦寿子君）　本当に私たちが利用する側に立てば、そういう情報というのはできるだけ多くいただきたいのが現状だと思います。今、いろんな情報提供のサービスが大阪府としてもされていると思います。そういう意味では、やはり第三者機関による介護サービスの評価というのが普及すれば、利用者も良質な事業所を選ぶことができると思いますし、また質の悪い事業者の淘汰につながるのではないかと思います。　そういう意味で、今後とも、これは最後に要望なんですが、できましたら大阪府でも質の高い介護サービスが提供できるような、そのためにも第三者による評価事業を実施していただきたいことを要望いたしまして、私のこの質問は終了させていただきます。　続きまして、助産師の確保についてお伺いします。　安全で安心して子どもを産み育てる環境の整備は重要な課題であり、産科医が不足する中、助産師が果たせる役割は大きいものです。そこで、助産師の状況についてお伺いいたします。　全国的には、助産師のうち七割は病院に集中しており、お産の半分近くを扱う小規模な診療所に勤務する助産師は全体の二割以下と聞きますが、大阪府におけるお産や助産師の現状はどのようになっているのでしょうか。

◎医務・福祉指導室副理事兼医療対策課長（伊藤裕康君）　大阪府におきます出産の状況を平成十七年の人口動態統計で見ますと、出生数は七万六千百十一人で、出生場所別で見た割合は、病院が五八％、診療所四〇％、助産所ほか二％となっております。　次に、保健・衛生業務報告におきます平成十六年末現在の助産師の就業状況を見ますと、千九百三人が府内で就業しておりまして、そのうち病院に七五％、診療所に一五％、助産所に五％、看護師等養成所などに五％となっております。

◆（三浦寿子君）　今、診療所に一五％ということで、そういう意味では、まだまだ助産師さんの活動の場が少ないのかなというふうに聞きます。　私も、新聞で「医療の現場から」という記事を－－朝日新聞でしたか－－読む中で、助産師さんの活躍というのが掲載されまして、本当に出産予定のお母さんが不安な中、助産師さんが寄り添って出産を支えるというような記事が載っておりました。そういう意味では、安心して出産されるこういったお母さんには、とても助産師さんというのは重要な役目に置かれておられるのだなというのを記事を読んで感じた次第でございます。　そういった意味で、今後こういった助産師さんに本当に活躍していただきたいし、この助産師さんを確保していくためにも、助産師さんの資格取得の支援や潜在助産師の復帰を促す再研修などを推進する必要があると思いますが、大阪府の取り組みはどのようになっているでしょうか。

◎医務・福祉指導室副理事兼医療対策課長（伊藤裕康君）　助産師の資格取得への支援といたしましては、助産師養成所の設置、運営などの相談に応じますとともに、運営費、施設整備費の助成を行っております。また、診療所や中小規模病院などへの就業を促進するため、学生に対しましては修学資金を貸与し、継続して五年間業務に従事した場合にはその返還を免除をいたしております。　次に、潜在助産師の復帰を促すための取り組みとしましては、ナースバンクにおきます再就業のあっせんを行うとともに、再研修として助産師を含む看護職を対象とした看護力再開発講習会を実施をいたしております。　今後とも、これらの事業を通じまして、助産師確保に努めてまいりたいと考えております。

◆（三浦寿子君）　産婦人科医が減るなど、産科医療の課題は大変大きい状況でございます。我が党の一般質問でもありましたけれども、助産師さんの活躍する場を広げるなど、地域の産科医療のネットワーク構築を推進する必要があると思うのですが、その点についてどうでしょうか。

◎医務・福祉指導室副理事兼医療対策課長（伊藤裕康君）　昨年九月に大学や市町村、医療関係団体の代表者などで構成します医療対策協議会を設置し、産科の集約化、重点化などについて検討しているところでございます。この検討結果を踏まえながら、助産師外来など助産師の活躍する場の拡充方法等につきまして関係団体と協議検討してまいりたいと考えております。

◆（三浦寿子君）　ありがとうございました。以上で私の質問は終了させていただきます。